收 據
上課時間：
學生姓名：
| 項 目 | 金 額 | 備 註 |
| | 退費說明：學生繳納費用後離班者，補習班應依下列規定辦理退費。 - 學生於實際上課日期第二天上課前離班者，扣除實際已繳交費用30%，之餘額全部退還。
- 學生實際上課期間未逾當期1/3者，應退還已繳全期費用之半數；已逾當期1/3者，所收取之當期費用得全數不予退還。
- 補習班所收取之代辦費應全額退還，但已購買成品者發給成品。
- 本記載事項除另有預定外，皆依政府訂定之短期補習班設立及管理規則之相關規定辦理。
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| 合計實收金額 |
元整 |
補習班存根聯
繳費日期：
收 據
上課時間：
學生姓名：
| 項 目 | 金 額 | 備 註 |
| | 退費說明：學生繳納費用後離班者，補習班應依下列規定辦理退費。 - 學生於實際上課日期第二天上課前離班者，扣除實際已繳交費用30%，之餘額全部退還。
- 學生實際上課期間未逾當期1/3者，應退還已繳全期費用之半數；已逾當期1/3者，所收取之當期費用得全數不予退還。
- 補習班所收取之代辦費應全額退還，但已購買成品者發給成品。
- 本記載事項除另有預定外，皆依政府訂定之短期補習班設立及管理規則之相關規定辦理。
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| 合計實收金額 |
元整 |
家長收執聯
繳費日期：